Anécdotas mejoradas - Como el check list salvó a Boeing de la ruina

 El 30 de octubre de 1935 , el Boeing Model 299 Flying Fortress estaba siendo evaluado por el cuerpo aéreo de los EEUU. Era el avión más sofisticado de su tiempo.

Un reportero del periódico Seattle Times, Roland Smith, escribió que era una "fortaleza voladora". Boeing registró los derechos de autor del nombre.

Por aquel entonces ya se usaban los procedimientos como medida de atenuación del riesgo, ya que seguir una rutina permitía que los vuelos fueran más seguros y minimizaba la posibilidad de olvidar cosas que, en un momento dado, podían ser la diferencia entre la vida y la muerte. Pero los procedimientos, aunque estaban escritos en los manuales del avión y eran machacados por los instructores, se memorizaban y raramente se leían en cabina.

Pues tal día , estaba una tripulación formada por expertos del Ejército, la Armada, los fabricantes del avión y los motores haciendo una evaluación del prototipo cuando, tras la carrera de despegue, los testigos vieron como el magnífico cuatrimotor se encabritaba, entraba en pérdida y se estrellaba consumiéndose en llamas.

La investigación del accidente concluyó, gracias al testimonio del jefe de pilotos de prueba de la BOEING que se encontraba a bordo y sobrevivió al accidente, que el factor detonante del accidente había sido que la tripulación había olvidado quitar las fijaciones del timón de profundidad que se colocan en algunos aviones para evitar que el viento los mueva y se dañen mientras está estacionado, detectando el problema ya en plena rotación.

Era una falla activa en la seguridad, un error humano (su memoria falible) que suele ser el punto más débil de un sistema bien diseñado. Pero podía ser prevenido como se pueden prevenir los mosquitos secando las lagunas que los producen. Se pueden evitar algunas fallas activas eliminando las fallas latentes de un sistema que las producen.

(información de http://culturilla-tickettofly.blogspot.com/2014/10/el-nacimiento-de-la-check-list.html)

Así que una de las recomendaciones que salieron de aquella investigación fue que, si bien era engorroso y hasta inviable llevar los manuales completos de los aviones en cabina, bien se podrían generar listas de comprobación de aquellos puntos que se consideraran críticos, sobre todo en aeronaves complejas como ya empezaba a serlo el prototipo del B-17.

Este accidente puso a Boeing al borde de la ruina, pero le dieron una nueva oportunidad a partir del uso del Check List.

Como conclusión podemos decir que los especialistas pueden tener una gran conocimiento, pero no es recomendable depender de la memoria de ellos. El check list facilita y ordena la secuencia.